患者问答-肾性骨病的起因及临床表现
一、什么叫肾性骨病？
肾性骨病是由于肾脏疾病而导致人体骨骼功能所发生的一系列异常改变，主要以骨营养不良引起的骨代谢病，称肾性骨病。
所有慢性肾功能衰竭患者在透析前就都伴有不同程度的肾性骨病，刚开始不会有临床症状，但存在血液化验的异常。随着肾功能的进一步恶化，肾性骨病逐渐加重，开始会岀现一些轻微症状，如关节、肌肉酸痛，走路疲劳等。进入透析治疗以后，肾性骨病会越来越严重，表现为钙磷代谢障碍，酸碱平衡失调，骨骼畸形并可引起继发性甲状旁腺功能亢进。骨骼方面表现为骨质疏松、骨软化、纤维囊性骨炎、骨硬化及转移性钙化。
对于肾性骨病，重点在于预防，患者应配合医生及时用药，按时检查，及时调整治疗方案，只要医患双方足够的重视，加上先进的医疗技术，患者会远离肾性骨病。
二、哪些原因会引起肾性骨病？
正常人的肾脏除了排除体内的毒素，维持水电解质等功能以外，还可维持体内的钙磷平衡，当肾脏功能出现障碍时，体内血磷潴留，尿磷排除减少，血钙减少，引起甲状旁腺PTH升高。PTH作用于骨骼释出Ca2+以恢复血钙水平。当肾衰进一步发展，代偿机能失效，高血磷、低血钙持续存在，PTH亦大量分泌，继续动员骨钙释放，如此恶性循环，最后导致肾性骨病。
PTH是引起肾性骨病的重要因素，可通过成骨细胞上的受体间接增加破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收和骨形成。
三、请问肾性骨病有哪些临床表现？
肾性骨病进行缓慢，出现症状时已经是晚期了，临床上以骨痛，骨折，骨变形为主要特征。骨痛是突发症状之一，常为全身性，好发于下半身持重部位（腰，背，髏，膝关节），运动或受压时加重，走路摇晃甚至不能起床。病理性骨折多发于肋骨，其他部位也能由于轻微外力而引起骨折。成人易出现椎骨，胸廓和骨盆变形，重症患者引起身高缩短和换气障碍，称为退缩人综合症，小儿可发生成长延迟。
有些患者伴有与甲状旁腺功能亢进有关的症状，皮肤瘙痒，皮下结节，神经系统改变，皮肤溃烂等；部分患者还会出现血PTH升高。
四、我血液透析已经3年多了，由于医生的努力，技术高超，目前我的血磷是高的，但还没有出现上述的症状，感觉一般情况蛮好，那么是不是还要进行肾性骨病的治疗呢？
你的问题提的很好！虽然你没有出现症状，没有出现骨头酸痛或关节疼痛等症状，但是根据你的病史，你肯定存在一定的肾性骨病，主要是你所在的医院已经重视了这方面的治疗，重视了这方面的检查。
我们知道，肾性骨病的治疗达到的目的：
①尽量维持血钙磷的正常；
②防止和纠正甲旁亢和甲状旁腺增生；
③预防和逆转骨外钙化；
④防止铝和其他毒物沉积；
⑤避免与治疗相关的不利因素。
五、哪些治疗是肾性骨病的相关治疗呢？
我们已经知道了肾性骨病的治疗目的，纠正钙磷代谢紊乱，将血液中钙磷控制在理想的范围内，防止和纠正甲旁亢和甲状旁腺增生；预防和逆转骨外钙化；防止铝和其他毒物沉积，针对病因采取以下措施：
充分血液透析。国际肾脏病学会要求血液透析患者，每周透析时间不少于12小时。每次透析不少于4小时。保持血液透析充分的血液流量，是充分血液透析的前提。血液流量的认定，可以根据患者的体重或体表面积。如血液透析时每分钟血液流量相当于体重的4-6倍，如一个50公斤的患者，他的血液流量要达到200-300ml/min,但必须注意心脏的耐受能力。
及时纠正低钙高磷。纠正低钙高磷离不开充分的血液透析，包括选用血液透析滤过。我们知道血液透析清除的是小分子物质，血液透析滤过，不但能清除小分子物质，同时能清除中大分子物质，PTH、磷等物质，通过血液透析滤过，能够较好清除。
应用磷结合剂。常用的磷结合剂有以下几种:①碳酸钙：每次1-3个，在进餐的时候服用，纠正低钙血症；②醋酸钙：每次1-3个，在进餐的时候服用，纠正低钙血症；③氢氧化铝：每次1-2个胶囊，在进餐的时候服用，注意监测血铝水平。
限制饮食中磷的摄入。每天磷的摄入为800-1000mg,单纯限制磷是达不到效果的，过度限制磷的摄入会影响蛋白质摄入不足，引起营养不良。
早期进行有效治疗，当已经诊断为慢性肾功能衰竭时，在尚没有进行透析治疗前，就应该进行规范的治疗。
六、肾性骨病与甲状旁腺（PTH）功能亢进是一回事吗？
甲状旁腺（PTH）功能亢进（亦称甲旁亢）指的是在慢性肾功能不全情况下，甲状旁腺长期受到低血钙，高血磷刺激而分泌过量PTH,以提高血钙、降低血磷的一种慢性代赏性临床综合征，是引起肾性骨病的重要因素。甲状旁腺素的分泌主要受血钙浓度的直接控制，血钙浓度降低，则促使其分泌，反之，可抑制其分泌。慢性肾衰竭患者钙磷代谢失衡的主要后果是发生继发性甲状旁腺功能亢进。血磷潴留、血钙降低、钙调定点上升是引起继发性甲旁亢的主要原因，可通过成骨细胞上的受体间接增加破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收和骨形成。
当岀现甲状旁腺功能亢进时，轻者症状不明显，严重者表现为肌无力，关节不适及骨痛，软组织（血管、心脏、心包、皮肤、眼）钙化等。
七、为什么血液透析患者要特别注意血磷的升高？血磷控制在什么水平比较合理？
高磷血症广泛存在于尿毒症患者中，尤其是维持性血液透析患者。肾脏对磷滤过下降导致磷在体内潴留是尿毒症患者发生高磷血症最根本的原因。2012年DOPPS（在世界范围内开展以改善持续性透析患者生命预后为宗旨的大规模前瞻性研究）研究显示，我国血液透析患者的高磷血症患病率为57.4%,而血磷控制的达标率只有38.5%,与欧美相比还有较大差距。大量证据表明，尿毒症患者长期高磷血症除了会引发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常之外，还是导致心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化的始动因素，也是透析患者死亡的危险因素。流行病学数据显示，血清磷水平高于正常值的上限，可以增加慢性肾脏病患者的病残率及死亡率。
控制高磷血症是防治肾性骨病的关键。合理控制血清磷水平，则能维持血清磷和血清钙之间的正常稳态。对于CKD3~5期非透析患者，建议应维持血清磷在正常范围，即0.87-1.45mmol/Lo由于透析患者通过饮食或药物严格控制血清磷水平存在诸多困难（例如过度严格控制饮食会降低患者的生活质量，通过严格控制蛋白摄入限磷甚至会增加透析患者的死亡率，或应用大剂量肠道磷结合剂带来的相关不良反应，以及增加透析频率控制血清磷会带来的经济负担等影响。因此对于尿毒症维持性血液透析患者，建议降低升高的血清磷水平，维持血清磷在1.13-1.78mmol/Lo
八、透析相关性淀粉样变骨关节病是怎么回事，怎样预防它的发生？
慢性肾衰竭时，P2-MG（P2一微球蛋白）因不能排出而在体内潴留，同时，由于透析因素的参与使得循环中B2-MG进一步升高，形成淀粉样沉积于骨关节周围，此为透析相关性淀粉样变骨关节病发生的基础；另外，一些危险因素包括患者年龄、透析持续时间、透析液的纯度、透析膜的材质及生物相容性和透析方式等也发挥着一定的作用。临床上表现为腕管综合征、慢性关节病等。预防它的发生就要增加（32-MG的排岀及使用超纯净水。高通量透析及血液滤过可明显改善透析时中大分子毒素如62-MG的清除，有助于早期预防透析相关性淀粉样变骨关节病的发生。
